Időpontfoglalás

A csillaggal (*) jelölt adatok megadása kötelező!

Szakrendelés választó (*):

Van már kezelőorvosa?

Orvos választó:

Válasszon vizsgálatot (*):

Választható időpontok (*):

Figyelem! A pirossal jelölt időpontok felárasak! Ezen időpontoknál, a vizsgálati díjon felül + 15.000 Ft sürgősségi díjat számolunk fel!

Páciens adatok:

Páciens neve (*)

Email cím (*)

Telefonszám (*)

TAJ szám

Születés dátuma

Ország (*)

Irányítószám (*)

Város (*)

Cím (*)

Páciens panasza, megjegyzések

Ha a vizsgálat előtt átgondolja, miben tudok segíteni vagy röviden leírja panaszait, az a személyes találkozás során segítség lehet mindkettőnk számára.

Számlázási adatok:

Megegyezik a fent megadott adatokkal. Ha nem egyező, vagy ha cégre kérné a számlát, kapcsolja ki ezt a jelölőnégyzetet, és töltse ki az adatokat!

Számlázási név (*)

Cég esetén adószám

Ország (*)

Irányítószám (*)

Város (*)

Cím (*)

Fizetési mód

Összesítő:

Választott vizsgálat ára:

Sürgősségi felár:

Összesen: